【事故调查报告】向山混凝土有限责任公司“1·2”物体打击事故调查报告

2021年1月2日14时47分，我区向山镇马鞍山向山混凝土有限责任公司，发生一起物体打击事故，死亡1人。事故发生后，区政府和市应急局分管领导，区应急管理局、向山镇主要负责人、分管负责人第一时间赶赴现场，了解事故情况，指导善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），区政府成立了由常务副区长王维为组长，区应急管理局主要负责人为副组长，区纪委监委、区人社局、区总工会、雨山公安分局、向山镇有关人员，并邀请了专家组成了事故调查组。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：

一、涉事单位概况

马鞍山向山混凝土有限责任公司（以下简称向山混凝土公司），注册资本：1200万元，公司成立于2010年11月18日，统一社会信用代码：913405************，法定代表人：沐韬，企业注册地址：马鞍山市雨山区向山镇创业园北区，经营范围：混凝土、砂浆、水稳材料（不含危险化学品及易制毒品）的生产、批发零售。（依法需经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生地勘查概况

经现场勘查，该起事故发生在雨山区向山镇境内313省道旁，创业园北区向山混凝土内混凝土2号生产线下料口处。该生产线位于企业中间，紧临1号生产线旁，上部为混凝土搅拌料筒，下部是下料口，下料口南面（倒塌）、东面、西面为砖结构挡墙。下料口后方有一监控摄像头，离地约7米左右。2号线生产线下料口作业区域地面不平整，四周墙体粘有大量混凝土，造成墙体上重下轻。

（该图为2号生产线下料口作业区域）

（该图为2号生产线下料口后的摄像头）

三、企业经营情况

因为向山混凝土公司与汤**存在债务纠纷，向山混凝土公司与汤**于2020年3月18日签订了“企业承包经营合同”，双方约定，汤**以每年200万元的费用承包该公司日常生产经营管理，承包期自2020年4月1日至2023年3月31日为止共3年，合同中还约定了双方的权利义务。截止事故发生时，汤**为该公司实际控制人。

四、事故发生经过

2021年1月2日下午，向山混凝土公司生产1号线，2号线下料口处的监控摄像头前挡墙上的隔离玻璃因生产过程中的混凝土迸溅，导致玻璃上被混凝土覆盖，监控无法正常拍摄，公司生产部部长李**决定去更换这两块玻璃。

下午1时30分左右，李**通过对讲机要求公司装载机驾驶员王**开装载机送他上去换摄像头的玻璃。下午1时40分左右，王**开装载机来到1号线下料口处，李**站在装载机铲斗中，王**随后驾驶装载机进入下料口区域，再由李**站在铲斗中指挥王**驾驶装载机的前进及铲斗的升举，李**换好1号线的摄像头玻璃后，又指挥王**送其更换2号线的摄像头玻璃。

下午1时47分，李**站上了装载机铲斗中，由王**送其进去，大约20秒后，装载机铲斗升举过程中，2号线下料口南面的墙体突然发生倒塌，倒塌的墙体将李**砸倒在铲斗中，王**急忙将装载机倒出下料口，并将铲斗放下，下车查看时，发现李**躺在车斗里面，赶紧大声呼救，食堂烧饭工人陈**听见后立即赶到现场并参与施救，在场的其他工人也赶来帮忙，实验室人员拨打了120急救电话，同时电话向企业负责人汤**汇报，汤**得知后也拨打了120急救电话，同时赶到事发现场指挥救援。此时李**脸色惨白，陷入昏迷之中，汤**让现场三名工人将李**平躺着抬到其车上，因120急救车赶来可能需要30分钟左右，汤**急忙驾车往市区方向开，想迎一下赶来的120急救车，但一路上并未看到120急救车。随后汤**将车直接开往市中心医院，李**后经市中心医院抢救无效死亡。

五、事故应急处置评估

（一）应急处置情况

事故发生后，现场人员第一时间进行了救援。

下午1时47分，李**被倒塌的墙体砸中后，王**将装载机倒出下料口，并向周围工人呼救。

下午1时48分，现场工人赶到事故现场对伤者进行救助，并拨打120急救电话求助，同时电话向公司负责人汇报。

下午1时50分，汤**赶到事故现场，指挥现场工人对伤者进行救助，将李**平躺着抬到车上，并驾车赶往市中心医院急救，同时安排公司相关人员向政府有关单位进行事故报告。

下午3时10分，李**经市中心医院抢救无效死亡。

（二）应急处置评估

事故应急相关部门联动紧密，处置得当。

六、事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成一人死亡。死者：李**，男，54岁，身份证号码：340503************，本市花山区人，于2020年3月入职向山混凝土公司任生产部部长一职。

七、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：2号生产线下料口作业区域四周墙体由于生产下料过程中混凝土迸溅，日积月累挡墙上粘有混凝土，导致墙体上重下轻，墙体连接处裂缝未能及时发现，装载机及厂内机器振动，导致墙体倒塌，将李**砸压致死。

2、间接原因：

（1）李**违章指挥、违章作业，违章指挥装载机进行高处作业。

（2）向山混凝土公司未落实安全生产主体责任，对作业现场安全风险评估不足，作业现场隐患排查不到位，作业现场违章指挥、违章作业未及时有效制止，作业现场未落实安全防范措施。

（3）向山混凝土公司员工教育培训不到位，装载车司机入厂时教育培训不到位，企业日常安全教育培训不到位。

（二）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

八、事故责任的认定以及处理建议

1、李**安全意识淡薄，违章指挥，违章作业。对这起事故发生负有直接责任。鉴于李**已死亡，建议不予追究责任。

2、向山混凝土公司未落实安全生产主体责任，安全生产管理工作混乱，对高处作业现场缺乏安全管理，对作业现场安全风险评估不足，作业现场隐患排查不到位，员工教育培训不到位，作业现场违章指挥、违章作业未及时有效制止，作业现场未落实安全防范措施，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五、第二十七的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议区应急管理局给予行政处罚。

3、向山混凝土公司主要负责人汤**，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责，没有落实安全生产责任，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议区应急局给予行政处罚。

九、事故防范及整改措施

1、向山混凝土公司要加强安全生产教育培训，落实企业安全生产主体责任，强化作业现场的安全监督检查，杜绝违章指挥、违章操作的发生。

2、向山混凝土公司要完善和落实各项安全管理制度、岗位责任制，认真开展隐患排查和治理工作，吸取本次事故的教训，举一反三、引以为戒，杜绝生产安全事故的发生。

3、各载体单位及区负有安全管理职责的单位和部门要认真总结该起事故发生的教训，加大对生产过程中“三违”现象的督查力度，隐患排查过程中要将“三违”行为作为安全隐患和险肇事故来对待，彻底扭转查而不管、查而不纠的被动局面，督促防止同类事故再次发生。

附件：《中华人民共和国安全生产法》相关条款

马鞍山向山混凝土有限责任公司“1.2”物体打击事故调查组

                                                                        2021年1月29日

附件：

《中华人民共和国安全生产法》相关条款

第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;

(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;

(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;

(四)组织或者参与本单位应急救援演练;

(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;

(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;

(七)督促落实本单位安全生产整改措施。

第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款;