【事故调查报告】江苏音飞建设安装有限公司“10·18” 坍塌事故调查报告

2020年10月18日上午10时30分左右，位于雨山经开区东区的安徽音飞智能化储成设备生产线项目工地在室外雨污水管道工程铺设过程中，发生土方坍塌事故，死亡2人。

事故发生后，区委、区政府和市应急局的主要领导，市住建局建管处、区应急管理局、雨山经开区相关人员第一时间赶赴现场，指导应急救援工作，对事故善后处理和调查工作进行了安排。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），区政府成立了由常务副区长王维为组长，区应急管理局主要负责人为副组长，区住建交运局、区纪委监委、区人社局、区总工会、雨山公安分局、雨山经开区有关人员，并邀请了建筑方面专家组成了事故调查组。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：

一、涉事单位概况

1、建设单位：安徽音飞智能物流设备有限公司（甲方单位），注册资本：5000万元，法定代表人：金**，企业注册地址：马鞍山市雨山经济开发区智能装备产业园77栋，经营范围：物流及仓储设备的制造、设计、安装、技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务及销售；供应链管理；数字化技术、智能技术、电子商务技术研发；软件产品的研发、销售；自营或代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）；信息系统集成；仓储服务（不含危险品）；物流设备租赁。

2、施工单位：江苏音飞建设安装有限公司（乙方单位）注册资本：8000万元，法定代表人：顾**，企业注册地址：南京市江宁区科建路29号有志大厦K层K01室，建筑资质证书编号：D232227395，工程总承包贰级；经营范围：建筑工程、建筑机电工程、市政工程、公路工程、建筑装饰工程、建筑智能化工程、环保工程、地基与基础工程、城市及道路照明工程、消防工程、钢结构工程、模板脚手架工程的设计、施工；水电安装；机电设备安装；立体仓库货架安装。

3、监理单位：安徽天翰工程咨询有限责任公司，注册资本：800万元，法定代表人：周**，企业注册地址：安徽省马鞍山市花山区生化新村1幢6层，经营范围：工程管理服务；建设工程监理；单建式人防工程监理；工程造价咨询业务；招标代理服务；政府采购代理服务。

二、涉及工程及业务承揽概况

涉事工程为安徽音飞智能物流设备有限公司智能化储存设备生产项目的附属——室外雨污水管道工程。

甲方、乙方于2019年11月签订了《智能化储存设备生产线项目建设工程施工合同》（合同编号：AHYF-GC001)，合同总金额为壹亿伍仟零叁拾陆万（¥：150360000.00元），工程内容包括研发楼、综合楼、1#厂房、2#厂房、1#仓库、2#仓库、废品库、主大门、室外附属工程（室外给排水管网、强弱电管网、污水处理池、道路等工程），其中桩基工程、高低压开关柜等强电部分、钢结构、与生产配套的专业设备等甲方另行发包。并约定了单体工程的施工期和施工要求。要求每项单体工程开工前，双方将根据建筑规范要求单独编制工程量清单、材料价格调整清单等，并确定相应的附属合同。确定后，乙方须接到甲方开工令后方可实施后续建设。

甲方、乙方于2020年4月13日根据签订的《智能化储存设备生产线项目建设工程施工合同》（合同编号：AHYF-GC001)的要求，签订了《智能化储存设备生产线项目建设工程施工合同》（合同编号：AHYF-GC001-01)的单体工程（双方描述为一期工程）施工合同，合同总金额为伍仟捌佰叁拾伍万（¥：58350000.00元），工程内容包括2#厂房、1#仓库、废品库及附属工程，该合同附有工程量清单。安徽音飞智能物流设备有限公司按照该合同办理了《建筑工程施工许可证》（编号：3405041906280101）。

三、工程监管情况

2020年10月10日，马鞍山市建设工程建管处安监站对安徽音飞智能物流设备有限公司智能化储成设备生产线项目一期工程施工工地开展安全检查中发现，该施工工地存在塔吊基础长期积水；落地式卸料平台专项方案不符合规范要求，搭设与方案不符；钢结构吊装未采取临时固定措施；现场文明施工较差；现场无安全通道等问题，执法人员当即下达《建设工程质量安全监督停工通知书》（编号：2020JⅡ53），要求一期工程施工现场全面停工整改。

安徽音飞智能物流设备有限公司接到马鞍山市建设工程建管处下达的《建设工程质量安全监督停工通知书》后，立即召集监理单位安徽天翰工程咨询有限责任公司相关责任人开会，并于10月15日由监理单位向施工单位江苏音飞建设安装有限公司下达了监理通知书，要求施工单位抓紧时间整改，并按照要求将整改材料报马鞍山市建设工程建管处安监站审核复查，得到复工批复后才可以施工。至事故发生时，马鞍山市建设工程建管处安监站还未给予工程复工批复。

四、事故发生经过

2020年10月3日,乙方项目经理杨**为防止施工现场雨水倒灌，准备挖一条雨水管道进行排水，方便后期工程设备安装，随后杨**联系上了工地木工郭**和瓦工姜**准备施工。至事故发生时止，该工程未按施工流程及技术规范施工约一周时间，长度约200米。

2020年10月18日早晨6时40分左右，姜**打电话给张*，要求其帮忙测标高和放线。上午8时左右，张*到达工地待作业位置定了首尾两个点，姜**随后根据首尾两个点位，安排人员撒了灰线。张*通过仪器测标高后又安排挖掘机驾驶员王**进行挖沟作业，沟深约2.5米。之后姜**安排孙**、胡**和他自己进行雨水管套管作业。孙**在上面递套管的接头，姜**、胡**2人在坑下进行套管作业。期间甲方技术员陶**也来到项目工地，随后其回到了办公室内。

大约上午10时30分左右，坑北边泥土突然发生坍塌，将坑下作业的姜**、胡**两人掩埋。事故发生后，现场人员先用铁锹开始挖，又先后把旁边干活的大、小挖掘机驾驶员叫来帮忙挖掘被掩埋人员。等到消防人员赶到后，由消防人员进行救援，其他人员在周边协助。

上午11时15分左右，两辆救护车将两名伤者先后送往马鞍山市人民医院和马鞍山市中心医院进行抢救。上午12时左右，两名伤者经抢救无效死亡。

五、事故应急处置评估

（一）应急处置情况

事故发生后，现场人员第一时间进行了救援。

上午10时30分左右，坑北边泥土突然发生坍塌，将坑内施工的两名作业人员掩埋，现场其他作业人员发现后，立即开始挖掘救援，同时拨打了119、110、120急救电话求助。

上午10时50分左右，119消防救援人员赶赴现场参与救援。区委、区政府和市应急局的主要领导，市住建局建管处、区应急管理局、雨山经开区相关人员也第一时间赶赴现场指挥应急救援工作。

上午11时15分，经过多方努力，两名被埋人员全部被救出，随后两名伤者被120救护车分别送往市人民医院和市中心医院抢救。两名伤者后经医院抢救无效死亡。

（二）应急处置评估

事故应急相关部门联动紧密，处置得当。

六、事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成二人死亡。

死者一：胡**，男，49岁，身份证号码：340521************，本市当涂县黄池镇人。

死者二：姜**，男，49岁，身份证号码：340521************，本市当涂县黄池镇人。

七、补充证据情况

1.2019年11月签署《智能化储存设备生产线项目建设施工合同》；

2.2020年4月10日签署《智能化储存设备生产线项目1#仓库及相应附属设施补充协议》及《智能化储存设备生产线项目2#仓库及相应附属设施补充协议》；

3.2020年3月27日安徽音飞会议纪要及《进度计划表》；

4.建设工程监理合同；

5.2020年10月10日马鞍山市建设工程监督站《建设工程质量安全监督（停工）通知书》及相关通知；

6.2021年8月26日安徽音飞与江苏音飞签署的《和解协议》。

八、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

坑道北边泥土发生坍塌将正在管网作业的工人掩埋，是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1.违法组织施工。江苏音飞建设安装有限公司项目经理杨**在接到停工通知后，未全面停工整改，施工员张*在无正规设计图纸和施工方案的情况下组织、指挥施工作业，未及时对周边环境可能造成的事故风险采取有效的安全防护措施。

2.监理单位监管不力。安徽天翰工程咨询有限公司在接到《建设工程质量安全监督停工通知书》后，虽向施工单位下发了《监理通知书》要求施工单位进行整改，但未进一步督促停工，对违法组织施工制止不力。

（二）事故性质

这是一起建筑领域违法组织施工引发的安全责任事故。

九、事故责任的认定以及处理建议

1.死者胡**、姜**安全意识淡薄、违规作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不追究其责任。

2.江苏音飞建设安装有限公司，未落实工程建设单位主体责任，对事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，由雨山区应急管理局对其行政处罚、市建设行政主管部门依据建筑施工领域有关法律法规予以处理。

3.安徽天翰工程咨询有限公司，在监理过程中监管不力，建议市建设行政主管部门按照相关规定予以处罚。

4.江苏音飞建设安装有限公司项目经理杨**、现场施工员张*，安徽音飞智能物流设备有限公司项目经理杨**、安全员陶**落实安全生产监管职责不力，依据《安全生产法》第二十二条、第九十八条之规定，建议区应急管理局给予4人行政处罚，调查未发现其4人存在不服从管理，违反规章制度强令工人冒险作业，且上述单位在安全事故发生后积极组织、参与事故抢救，积极配合调查、主动与死者家属达成赔偿协议并已经履行完毕，建议不追究其刑事责任。

十、事故防范及整改措施

1．江苏音飞建设安装有限公司和安徽天翰工程咨询有限公司吸取事故教训，落实企业主体责任，加强施工安全管理工作。

2．江苏音飞建设安装有限公司相关责任人应加强法律法规学习，杜绝违法施工行为，落实国家对工程施工的法律法规要求，进行文明施工。

3．建筑行业主管部门要强化建筑施工安全监管，重拳打击建筑施工过程存在的违法承揽、违法施工、以包代管等现象，遏制事故发生。

“2020.10.18”坍塌事故调查组

2021年12月8日