【事故调查报告】青岛啤酒（马鞍山）有限公司“1·24”一般机械伤害事故调查报告

2022年1月24日20时40分左右，雨山区采石街道境内青岛啤酒（马鞍山）有限公司3号线在生产过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，区政府主要领导，区应急管理局、雨山经开区等单位负责人第一时间赶赴现场，开展应急处置，指导善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）的规定，区政府成立了以区政府常务副区长王维为组长，区应急管理局主要负责人为副组长，区纪委监委、区人社局、区总工会、雨山公安分局、雨山经开区、采石街道为成员单位的“1.24”事故调查组，开展事故调查工作，同时事故调查组聘请工贸行业安全专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场走访、调查取证及科学分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员的处理意见以及事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

   一、基本情况

（一）涉事单位基本情况

青岛啤酒（马鞍山）有限公司（以下简称青岛啤酒公司）,1999年3月11日成立，注册资金：8500万元，法定代表人：陈**；组织机构代码：913405************；经营范围包括酒制品生产，酒类经营，饮料生产，食品经营等。该企业地处雨山区采石街道境内，日常监管属于雨山经开区管委会。

（二）事故现场基本情况

事故发生地点为青岛啤酒公司易拉罐生产线（3号线）码垛机操作区域（图1）。该区域属于该公司包装部管理，包装部部长王**，安全员刘**，带班班长朱**。

码垛机生产线上线时间为2018年，系统采用的是OMRON（欧姆龙）的PLC控制系统，通过机械臂将辊道上的包装啤酒（9听或12听为1包），按照系统上预设好的程序，把包装啤酒逐层码垛到另一条辊道的托盘上。码垛机工作范围区域由黄色格栅网隔离出，因该条生产线为全自动生产线，在码垛机工作时，严禁工作人员进入码垛机工作区域。为保证码垛机作业人员安全，共设置了两道安全保护装置：一是码垛机操作台设有一键急停按钮，在工作人员进入码垛机区域前，需按下一键急停按钮或在触摸屏操作停机（图2）；二是码垛机运行区域隔离门设有联锁停电装置，一旦有人开门进入，码垛机将自动停机，待进入人员出来后按下门边的复位按钮，码垛机才会继续运行（图3）。

（图1：:发生事故的青岛啤酒包装部3号线码垛机）

（图2：该图为码垛机操作控制箱急停按钮及触摸屏）

（图3：码垛机运行区域进出口隔离门位置，门右侧红色为复位按钮）

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年1月24日18时，青岛啤酒公司包装部码垛机操作员王**开始当天的晚班任务。因码垛机辊道上的包装啤酒及托盘偶尔会出现卡滞情况，导致生产线停止运行，需要人工进入码垛机运行区域进行处理，待问题处理后，操作人员离开码垛机运行区域后，再按下黄色格栅防隔离门旁的复位按钮，以恢复生产线运行。当晚事发前，王**因处理包装啤酒错位及托盘卡滞情况，曾多次进入码垛机工作区域。

18时54分，王**用左手按住复位按钮，右手用美工刀片将复位按钮卡住，使隔离门联锁停电装置失效，该美工刀片一直卡在复位按钮上（图4、图5），此时王**进入码垛机工作区域时，隔离门已不再能够联锁控制停机。

（图4：:王**用美工刀片将复位按钮卡住的监控视频截图）

（图5：事故现场的美工刀片卡住复位按钮的细节特写）

20时41分，王**发现辊道上托盘被卡错位，导致设备停止运行，其未在控制台操作设备停机的情况下，就直接打开隔离门进入码垛机运行区域内，此时隔离门复位开关已被刀片卡住，联锁保护装置已失效，因此当隔离门打开后，码垛机不能保护性的停止运行。当王**背对码垛机机械臂，将托盘恢复正常运行位置，码垛机机械臂随即自行恢复运行，王**来不及躲闪，被运行过来的机械臂按压在托盘上。

（二）应急救援情况

20时46分，因生产线长时间停机，塑包机操作员王*过来查看发现王**已被压在托盘上，赶紧召唤现场其他工人过来帮忙。

20时47分，当班班长朱**来到现场后，将隔离门复位开关上的刀片取出，开启码垛机手动模式抬起机械臂，拨打“120”急救电话求助，并向公司汇报。

21时03分，120救护车赶到现场对王**进行急救，并送往市十七冶医院救治，王**后经医院抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

王**，男，45岁，本市雨山区采石街道芦场村人，身份证号码：340505************，青岛啤酒公司包装部码垛机操作工。

（二）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约200万元。

四、事故过程分析

事故调查组特邀安全技术专家组通过现场勘查、调阅资料，经认真分析，形成以下技术分析意见。

（一）事故过程分析

经现场调查分析，安全专家组分析事故经过如下：2021年12月24日20时41分，青岛啤酒公司包装部3号线码垛机由于托盘存在问题，通过辊道未正常传输到工艺设定位置，导致光电感应系统未检测到托盘定位信号，引发生产线停机，同时生产线警报灯亮起发出警报，当班码垛机操作工王**在处理故障过程中，被码垛机机械手误判运行致死。

（二）分析结论

    码垛机操作工王**安全意识淡薄，未严格执行已制定的规章制度及操作运维手册，未按操作流程先按急停按钮或在触摸屏操作，为维检处理故障方便，前期又已人为的将隔离门设置的复位按钮利用插片强行按住，导致该保护功能屏蔽，是造成这起事故的主要原因。

五、事故原因及性质认定

（一）直接原因：

王**严重违章操作，在进码垛机工作区域前，未按操作流程先按急停按钮或在其触摸屏操作停机，又人为将隔离门的复位按钮利用刀片强行卡住，导致两道安全保护装置均失效，后被码垛机机械臂运行挤压致死。

（二）间接原因：

1.青岛啤酒公司安全生产主体责任落实不到位，隐患排查和风险辨识不精准，托盘前置工序质量管理不完善，危险区域安全警示标识不全。员工安全教育培训不到位，职工安全意识薄弱，自我防护能力不强。

2.包装部部长王**落实安全监管职责不到位，包装部设备点巡检及复核检查未有效落实，未能及时发现并制止包装部内存在的违章作业，对事故的发生负有主要责任。

3.包装部安全员刘**开展危险源辨识和评估不到位，安全生产监督检查不够细致，安全教育培训效果不佳，公司安全生产管理制度未有效落实，对事故发生负有重要责任。

4.带班班长朱**在事故发生前曾发现王庆龙在码垛机区域违章操作，未及时制止，员工违章操作未能得到有效纠正，对事故发生负有重要责任。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的分析以及处理意见

（一）建议免于追究责任的人员

青岛啤酒公司职工王**安全意识淡薄，违章作业，对这起事故发生负有直接责任。鉴于王**已死亡，建议不予追究责任。

（二）建议予以行政处罚的人员

青岛啤酒公司包装部部长王**落实安全生产管理责任不到位，对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的相关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，事故调查组建议区应急管理局对王**予以行政处罚。

青岛啤酒公司包装部安全员刘**落实安全生产管理制度不到位，对事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的相关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，事故调查组建议区应急管理局对刘**予以行政处罚。

青岛啤酒公司当班班长朱**对员工违章作业未有效制止，对事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的相关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，事故调查组建议区应急管理局对朱**予以行政处罚。

（三）建议予以行政处罚的单位

青岛啤酒公司安全管理制度未有效落实，设备点巡检工作及复核检查未有效落实，对作业现场隐患排查不到位，对作业现场安全风险评估不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项，事故调查组建议区应急管理局对青岛啤酒公司予以行政处罚。

七、事故防范措施及整改建议

1.青岛啤酒公司要落实企业安全生产主体责任，完善和落实各项安全管理制度、岗位责任制，重新修订公司内自动化设备的安全操作规程。要认真组织员工教育培训工作，以“事故分析会”、“事故反思教育会”等加强警示教育，深刻吸取本次事故的教训。

2.青岛啤酒公司要认真开展纠正违章作业巡查、隐患排查和治理工作，加强对生产线内视频监控录像的复看巡查，完善自动化设备连锁保护措施，解决托盘前置工序质量管理问题，优化复位键存在强行复位等问题，通过增加硬隔离和光电感应连锁等方式，确保生产安全。

3.各载体和相关单位和部门要认真总结该起事故发生的教训，突出重点行业领域和关键部位，切实加强对工贸企业的监督检查，严格落实闭环整改要求，举一反三，防止同类事故再次发生。

                                                                                                   雨山区人民政府

 “1.24”一般机械伤害事故调查组

2022年3月16日