【事故调查报告】“2020.8.5”高处坠落事故调查报告

    2020年8月5日上午10时左右，我区雨山街道小河西10栋604室屋顶进行防水维修施工作业中，发生一起高处坠落事故，死亡1人。

    事故发生后，区政府分管领导、区应急管理局、雨山街道有关领导赶赴现场，了解事故情况，指导善后工作。区政府主要领导对事故善后处理和调查工作进行了安排。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），区政府成立由常务副区长王维为组长，区应急管理局主要负责人陈丰顺为副组长，区住建交运局、区纪监委、区人社局、区总工会、雨山公安分局、雨山街道有关人员组成事故调查组。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

    马鞍山市花山区霖凯房屋维修服务部（以下简称霖凯维修）成立于2019年4月11日，经营者姓名：王凯，经营场所：马鞍山市花山区雨山东路759号和泰国际广场8-113。经营范围及方式：房屋维修、道路维修、建材（不含危化品）零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、业务承揽概况

    2020年7月初，小河西10栋604室住户李宏阁因房屋房顶漏水找到社区寻求帮助，社区帮其联系市房产局后，市房产局派人来其住所现场查看，并让李宏阁及该楼其他住户填写了房屋维修基金使用申请表，之后根据市房产局的安排，由霖凯维修王凯找到李宏阁进行房屋维修。8月初，王凯来到李宏阁的住所进行现场查看，并向李宏阁介绍了大致维修方案。随后王凯根据现场查看的情况，找到从事房屋防水维修的苑国，双方口头约定对小河西10栋楼顶进行防水维修。

三、事故发生经过

    2020年8月5日上午9时左右，苑国按照与王凯的约定，与其妻子江国侠及其儿子来到小河西10栋六楼楼顶（高约20米左右）进行防水维修。因防水维修前期准备，需要把小河西10栋楼顶的杂物及楼顶隔热板清理，苑国在6层楼顶北面架设了一台临时升降机，用于吊运清理出的杂物。因楼顶的废旧隔热板较重，苑国负责搬运隔热板及杂物，江国侠负责操作升降机的上下吊运，其儿子在楼下负责解挂吊运绳索及吊扣。上午9时50分左右，王凯来作业现场查看后随即离开。上午10时左右，江国侠突然从楼顶坠落至二楼悬挂光缆的钢丝绳上，并拦腰被钢丝绳挂住，苑国听到其喊救命后立即赶往楼下。当他来到一楼的时候，江国侠已经从钢丝绳上掉落至地面。苑国立即拨打了120电话求助，并拨打了王凯的电话，约10分钟后，王凯赶到事发现场并进行救助。上午10时30分左右，救护车赶往现场，经现场紧急处置，将江国侠送往市十七冶医院抢救。上午11时左右，江国侠经抢救无效死亡。

四、事故应急处置评估

（一）应急处置情况

事故发生后，现场人员第一时间进行了救援。

上午10时左右，江国侠发生高处坠落后，苑国赶下楼并拨打了“120”急救电话求助。

上午10时10分左右，王凯赶到事故现场对伤者进行救助。

上午10时30分左右，“120”救护车赶到事故现场，经现场紧急处置，将江国侠送往市十七冶医院抢救。

上午11时左右，江国侠经市十七冶医院抢救无效死亡。

（二）应急处置评估

事故应急相关部门联动紧密，处置得当。

五、事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成一人死亡。死者：江国侠，女，身份证号码：34213019********42，安徽省利辛县人。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：江国侠在屋顶作业不慎高处坠落。

2、间接原因：

（1）霖凯维修高处作业现场管理混乱，高处作业人员未持特种作业证。

（2）霖凯维修未落实安全生产主体责任，对作业现场人员未开展安全培训教育工作，对作业现场安全风险评估不足，作业现场未落实安全防范措施，安全生产以包代管。

（3）江国侠违反高处作业操作规程，高处作业未佩戴安全带，违章作业。

（二）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及处理建议

1、江国侠安全意识淡薄，高处作业未佩戴安全带，冒险违章作业。对这起事故发生负有直接责任。鉴于江国侠已死亡，建议不予追究责任。

2、霖凯维修未落实安全生产主体责任，安全生产管理工作混乱，未对从业人员进行安全生产宣传教育培训工作，对高处作业现场缺乏安全管理，对作业现场安全风险评估不足，作业现场未落实安全防范措施，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五、第二十七的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议区应急管理局给予行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1、霖凯维修要完善和落实各项安全管理制度、岗位责任制，认真开展隐患排查和治理工作，吸取本次事故的教训，举一反三、引以为戒，杜绝生产安全事故的发生。

2、霖凯维修要加强安全生产教育培训，落实企业安全生产主体责任，强化作业现场的安全监督检查。

3、各载体单位及区负有安全管理职责的单位和部门要认真总结该起事故发生的教训，加大对高处作业等特种作业的督查力度，督促相关企业做好隐患排查治理工作，防止同类事故再次发生。

附件：《中华人民共和国安全生产法》相关条款

“2020.8.5”高处坠落事故调查组

2020年9月9日

附件：

《中华人民共和国安全生产法》相关条款

第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;

(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;

(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;

(四)组织或者参与本单位应急救援演练;

(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;

(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;

(七)督促落实本单位安全生产整改措施。

第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。