【事故调查报告】“2020.4.8”工亡事故调查报告

     2020年4月8日下午，马鞍山珍信装饰工程有限公司在我区雨山街道伟星时代广场2栋601室的装修施工过程中发生一起工亡事故，死亡1人。

     死者：周化国，男，身份证号码：34213019********37，安徽省利辛县人。

     事故发生后，区委、区政府主要领导高度重视，立即对善后处理和调查工作进行了安排。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第232号令），区政府组成事故调查组，由区应急管理局牵头,区住建交运局、雨山公安分局、区总工会、区人社局、区纪委监委、雨山街道并邀请建筑专家组成事故调查组。调查人员通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对该起事故进行了详细调查，现将调查情况报告如下：

一、涉事单位概况

    马鞍山珍信装饰工程有限公司（以下简称珍信公司）成立于2018年2月1日，公司法定代表人：张玉珍。公司注册地址：马鞍山市雨山区深业华府4-1005。经营范围：室内外装饰工程；建筑劳务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、涉事工程概况

    2015年董仁贵购买了位于我区雨山街道的伟星时代广场2栋601室住房。2020年3月27日董仁贵与安徽伟星物业管理有限公司伟星时代广场物业管理处签订了“住宅装饰装修服务管理协议”，协议中明确了装修过程中的注意事项以及协议双方的权利义务，物业公司对户主装修进行了备案登记。3月28日，董仁贵与珍信公司签订了“装修预算”合同（合同号：ZXZS2020-00），合同中明确了装修预算及付款方式。房屋的装修设计图纸，由户主董仁贵儿子董彬提供，并要求珍信公司按照设计图纸进行施工。根据装修设计图纸要求，房屋装修时需拆除两个房间的部分墙体，珍信公司将拆除墙体的工程转包给了齐为海，但双方未签订协议，只是口头约定。3月28日当天，珍信公司在户主家开工装修，周化国在南面房间砸了小部分墙体，齐为海在北面房间砸了小部分墙体，后因楼上邻居家有学生在家上网课，业主董仁贵与邻居协商至4月7日后再进行装修。

三、事故发生的情况

    4月8日上午，齐为海安排陈生银一人进入业主家砸墙，陈生银进入业主家后砸了南面屋的部分墙体，余下砸墙的工程齐为海安排周化国进行。4月8日中午，陈生银跟周化国交接了工作，由周化国下午开始继续在业主家砸墙。4月8日下午，周化国在北面屋进行砸墙作业，期间齐为海通过微信转账向周化国支付了前两天的工钱，周化国于下午3时44分收取了工钱，并回复了齐为海微信发送的信息。周化国在继续砸墙作业中，墙面整体发生倾倒，把周化国压倒在下面。直至4月9日上午7时左右，齐为海因未能联系到周化国，赶到业主家查看时，才发现周化国被压在墙面下，已经死亡。随后齐为海立即拨打了“110”电话报警。

四、事故应急处置评估

（一）应急处置情况

    4月9日上午7时8分，齐为海发现周化国被压在倒塌的墙面下，立即拨打了“110”报警电话求助，并向珍信公司老板吴云信进行了报告。

    上午7时20分左右，“110”“120”先后赶到事故现场，对事故现场进行封锁控制。

    上午7时30分左右，经“110”公安现场确认，周化国已经死亡。

    上午8时左右，周化国遗体被送往市殡仪馆。

（二）应急处置评估

事故应急相关部门联动紧密，处置得当。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：周化国因施工不当导致墙面倒塌，其被倒塌的墙面砸压致死。

2、间接原因：

（1）珍信公司未落实安全生产主体责任,装修作业现场管理混乱，装修作业安全方面存在以包代管的行为, 未对雇佣的工人进行有效的安全教育培训，事故当天作业现场未安排现场管理人员进行有限监管。

（2）周化国安全意识淡薄，未做好施工安全防范。

（二）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及处理建议

1、周化国安全意识淡薄，在现场监管缺失的情况下，未做好必要的安全防范，对这起事故发生负有直接责任。鉴于周化国已死亡，建议不予追究责任。

2、珍信公司安全生产管理工作混乱，装修作业现场缺乏安全管理，作业现场未设置监管人员，未对从业人员进行有效的安全培训教育，未落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议区应急局给予行政处罚；建议区住建交运局按照有关法律法规的规定予以处理。

3、珍信公司法定代表人张玉珍，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责，没有落实安全生产责任，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议区应急局给予行政处罚。

七、事故防范及整改措施

1、珍信公司要完善和落实各项安全管理制度、岗位责任制，认真开展隐患排查和治理工作，吸取本次事故的教训，举一反三、引以为戒，杜绝生产安全事故的再次发生。

2、珍信公司要加强安全生产教育培训，强化作业现场监护工作，装修工程严禁以包代管，强化作业现场的安全监督检查。

3、相关行业主管部门及安全监管部门要及时总结该起事故发生的教训，加大安全生产的督查检查力度，督促相关企业做好隐患排查治理工作，防止同类事故再次发生。

附件：《中华人民共和国安全生产法》相关条款

“2020.4.8”工亡事故调查组

2020年5月7日

附件：

《中华人民共和国安全生产法》相关条款

第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;

(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;

(三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;

(四)组织或者参与本单位应急救援演练;

(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;

(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;

(七)督促落实本单位安全生产整改措施。

第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

第九十条 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金;逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。

有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。