【事故调查报告】“2019.12.27”工亡事故调查报告

2019年12月27日中午13时左右，光大江东环保能源（马鞍山）有限公司发生一起工亡事故，死亡一人。

事故发生后，市城市管理局、区政府主要领导、分管领导、区应急局、向山镇有关领导赶赴现场，了解事故情况，指导善后工作。市应急局要求雨山区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）成立事故调查组进行事故调查。区政府成立了由常务副区长王维为组长，区应急局副局长（主持工作）陈丰顺为副组长，市城市管理局、区纪委监委、区应急局、区人社局、区总工会、雨山公安分局、向山镇，特邀安全专家1名等人员组成的“2019.12.27”事故调查组。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位概况

1、光大江东环保能源（马鞍山）有限公司（以下简称光大环保）,位于马鞍山市雨山区向山镇陶村村山东岘自然村（313省道以北300米）。法定代表人张有华。公司成立于2014年4月17日，主要经营范围为处理马鞍山市城市生活垃圾焚烧发电上网销售等。光大环保是由光大环保能源（马鞍山）控股有限公司和马鞍山市江东城市基础设施投资有限公司各投资50％成立的合资公司。

2、光大环保能源（马鞍山）控股有限公司，是中国光大国际有限公司旗下的子公司。该公司是光大环保投资公司之一。根据《光大江东环保能源（马鞍山）有限公司章程》第三十五条规定，光大环保的总经理由光大环保能源（马鞍山）控股有限公司委派，总经理组织领导公司的生产经营管理等八项工作职责，是光大环保安全生产的直接责任人。

3、马鞍山市江东城市基础设施投资有限公司，是江东控股集团有限责任公司旗下的子公司。该公司是光大江东环保能源（马鞍山）有限公司投资公司之一。根据《光大江东环保能源（马鞍山）有限公司章程》第二十五条规定，光大环保的董事长由江东控股集团有限责任公司委派，董事长是光大环保的法定代表人，是光大环保安全生产的主要负责人。

4、马鞍山市城市管理局环境卫生管理处,根据《马鞍山市生活垃圾焚烧发电特许经营项目特许经营协议》内容，该局被指定为光大环保的行业监管部门，代表马鞍山市人民政府执行监管职责。该局环卫处的“生活废弃物监管中心”自光大环保运行以来，在光大环保公司内部下设置办公室，对该光大环保的安全运营等进行驻点管理。      

5、江苏浩特建设工程有限公司（以下简称浩特公司）位于靖江市季市镇长安路158号，成立于2013年9月12日，主要从事锅炉、输送机械、建筑物内管道维修、销售等。法定代表人夏增涛。企业有特种设备（锅炉）安装改造维修1级资质（证书编号：TS3132223-2023），建筑及安装工程专业承包三级资质（证书编号：D332059942），资质均在有效期内。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

二、业务承揽概况

光大环保因生产工艺要求需要对设备进行定期的检修和保养，光大环保将设备的日常检修和维护保养工作外包给了具有专业资质的浩特公司，并于2018年12月20日双方签订了“设备日常检修和维护保养合同”，合同编号GDMAS-02-2018-082,合同有效期至2020年6月30日止。合同附件有安全协议，该协议规定了双方的安全职责和考核细则。合同规定由浩特公司派人到光大环保为公司提供日常检修和维护保养服务，其中包括15次的停炉清灰打焦检修。

黄立荣于2017年受聘于浩特公司，主要从事于光大环保清灰工作。

2019年12月18日浩特公司根据光大环保检修计划安排，于12月23日至28日对#1炉进行检修, 其中内容包括#1炉生产线反应塔清灰作业。

三、事故发生经过

根据2019年南京区域下发的生产任务以及光大环保公司设备运行情况，拟定于2019年12月23日至2019年12月28日对#1号炉停炉检修。为了保证检修质量和安全，光大环保公司生产技术部组织相关人员编制了《#1炉检修计划书》。《#1炉检修计划书》内容明确光大环保和浩特公司的在项目中负责人及职责、安全措施等，其中在附件2《#1炉检维修危险点分析及预控措施》中要求反应塔清灰作业危险控制措施，落实反应塔锥体清灰应从上而下逐步清理。在本次检修工作开始前落实了危险源告知和安全培训工作，人员经考核合格上岗。

2019年12月27日中午12点左右，按照检修进度安排对#1炉反应塔进行清灰作业。反应塔上部呈圆筒状，底部呈锥形，塔高约35米,上下部各有人孔，便于清灰作业。中午12时30分左右，叶伟生、顾林石、黄立荣、谭绪荣等四人开始对反应塔进行清灰作业。他们打开了下部人孔。通过协商，决定轮流进入塔内作业，每人工作半小时，用铁钎铲除塔内壁上的灰尘，其他三人在外面帮忙拿工具，铲除的灰尘掉入塔底部的破碎机，破碎后自动送出塔外。首先由叶伟生进入反应塔内部作业约半小时后换黄立荣进入，在黄立荣入约十分钟后，塔内上部积灰突然发生坍塌，将正在里面作业的黄立荣掩埋。事故发生后，现场作业的其他工人立刻进行了挖掘抢救并向光大环保总值班室呼救，并拨打了120急救电话。经过将现场抢救人员半小时的挖掘，黄立荣于下午1点30分左右被救出，到达现场的救护车遂即将黄立荣送往市人民医院。当日下午2点55分黄立荣经市人民医院抢救无效死亡。

四、事故应急处置评估

（一）应急处置情况

事故发生后，现场人员第一时间进行了救援。

下午1时左右，黄立荣被埋之后，作业现场开始挖掘救援工作，一人向光大环保总值班室求救。随后光大环保拨打了120急救电话，光大环保也来人参加救援工作，救援期间还破拆了一号反应塔锥底。

下午1时20分左右，120急救车赶到现场。

下午1时30分左右，黄立荣被救出，并被送往市人民医院抢救。

下午2时55分，黄立荣经抢救无效死亡。

接到事故报告后，马鞍山市城市管理局、区政府主要领导、分管领导、区应急管理局、向山镇政府、向山派出所等部门领导立即赶赴事故现场，指挥现场救援及事故善后工作，并按照事故报告程序进行了事故报告。

（二）应急处置评估

事故单位立即启动相关预案，并按事故报告程序进行事故上报，各事故应急相关部门联动紧密，处置得当。

五、事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成一人死亡。死者：黄立荣，男，54岁，身份证号：34050519********30。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因：塔体粘附的积料突然坠落砸在下方作业人员身上，并将其掩埋，是这起事故的直接原因。

2.间接原因：

（1）黄立荣、叶伟生、顾林石、谭绪荣等现场作业人员安全意识薄弱，未按照《#1炉检修计划书》反应塔清灰控制措施要求进行作业，违规由反应塔从下向上进行清灰。

（2）浩特公司对作业人员安全教育培训针对性不强，未对清灰作业规程进行培训；对作业过程缺乏管理，未及时发现和制止违章作业行为。

（3）光大环保对作业过程监管不到位，未及时发现和制止违章作业行为。

（二）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及处理建议

1. 黄立荣违规进行清灰作业，对事故的发生负有直接责任，由于本人死亡，建议免于处分。

2.浩特公司未落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议区应急局给予行政处罚；浩特公司法定代表人夏增涛，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责，没有落实安全生产责任，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议区应急局给予处罚；浩特公司员工叶伟生、顾林石、谭绪荣违规进行清灰作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的相关规定，建议浩特公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定给予处分。

3.光大环保安全管理人员对检维修作业现场监管不到位，未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的相关规定，建议光大环保依据公司章程，对相关人员进行处理。

4、马鞍山市城市管理局作为光大环保的主管部门，派驻到光大环保的监管中心工作人员对检维修作业现场监管不到位，建议马鞍山市城市管理局按照《马鞍山市生活垃圾焚烧处理厂监管考核办法》的规定，对相关人员进行处理。

八、事故防范及整改措施

1. 浩特公司要深刻吸取事故教训，举一反三，落实企业安全生产主体责任，尤其针对危险作业要加强管理，对作业人员加强安全教育培训，对类似作业现场需采取有效措施，确保生产安全，防止同类事故再次发生。

2.光大环保要深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任，加强对外来单位及人员的安全管理工作，强化检维修施工作业的安全管理工作力度，落实现场安全监护责任。

3.光大环保能源（马鞍山）控股有限公司、马鞍山市江东城市基础设施投资有限公司加强对光大环保安全管理方面的监督，保证安全生产条件；

4. 马鞍山市城市管理局要严格落实《马鞍山市生活垃圾焚烧处理厂监管考核办法》的各项要求，加大对光大环保的安全管理的指导和监管工作；

附件：《中华人民共和国安全生产法》相关条款

“2019.12.27”工亡事故调查组

2020年3月20日

附件：

《中华人民共和国安全生产法》相关条款

第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

第一百零四条 生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。