【事故调查报告】“2016.3.09”事故调查报告

    2016年3月9日，马鞍山市安捷电梯工程有限公司在维修马鞍山监狱食堂杂物电梯过程中发生一起物体打击事故，死亡1人。

    事故发生后，区政府分管领导、区安监局局长、向山镇有关领导及时赶赴现场，了解事故情况，指导善后工作。区政府主要领导对事故善后处理和调查工作进行了安排。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），区政府成立由胡文光副区长为组长，区安监局局长施建平为副组长，区安监局、区工会、区监察局、区市场局、雨山公安分局及向山镇有关人员组成事故调查组，并邀请区检察院和市质监局有关专家参加。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：

    一、事故单位概况

    马鞍山市安捷电梯工程有限公司（以下简称安捷电梯）成立于2004年6月10日，公司法定代表人：刘献斌，注册资本：200万元整，现有员工32人。经营范围：电梯销售代理、养护，电梯安装，维修（B级），电梯零配件、机电设备、电子产品、五金、零售：家电维修。

    二、事故发生经过和救援情况

    2016年3月9日上午8点左右，安捷电梯四名员工按照维修方案对马鞍山监狱食堂杂物电梯进行检查维修，并将电梯停电。上午9点30分左右，四名维修工分为两人一组，分别在电梯一层和二层进行作业，一层作业人员为罗日金和朱某，二层作业人员为刘某和黄某。10点10分左右，现场维修工因对电梯厢体未按规定设置固定保护装置，电梯厢体突然下坠，砸中在一层电梯口处罗日金的头部，将其砸落至电梯井内。现场其余工人立即在二层通过转动盘车将电梯厢体提升，将罗日金抬出电梯井并向监狱狱警报告求助。监狱狱警拨打“120”急救电话后，“120”急救车于11点10分左右将伤者送往市人民医院救治，12点左右伤者因抢救无效死亡。

    三、事故造成的人员伤亡情况

    该起事故造成一人死亡。死者罗日金，男，36岁，安徽省马鞍山市***县人。

    四、事故发生的原因和事故性质

    （一）事故发生的原因

    1、直接原因：罗日金被未经固定的（安全防护措施）杂物电梯箱体下坠击中头部。

    2、间接原因：

    （1）企业违章作业，现场安全及劳动防护措施不到位。

    （2）企业对新进员工及员工的岗位操作规程教育不深入。

    （3）员工安全意识淡薄，作业现场未佩戴安全帽。

    （二）事故性质

    这是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定以及处理建议

    1、安捷电梯未履行安全生产职责，未按相关操作规程进行维修作业，违章作业且安全防护措施缺失；对员工进行的专项培训不深入，企业员工安全意识淡薄；作业现场安全管理不到位，作业现场未佩戴劳动防护用品，作业过程中未将电梯箱体予以固定，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，给予安捷电梯处以罚款20万元人民币的行政处罚。

    2、安捷电梯法定代表人刘献斌，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责，安全检查不到位、操作规程执行不到位、规章制度落实不到位，对事故发生负有直接领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，给予刘献斌处以10578.6元人民币的行政罚款。

    3、安捷电梯现场负责人刘洪超，作业现场未采取安全防护措施的前提下违章指挥、违章施工，安全意识淡薄，安全防范意识缺失，对事故负有直接指挥责任，建议企业对其进行内部处理，并建议质监部门，吊销该名人员特种作业资格证。

    4、安捷电梯员工罗日金，安全意识淡薄，作业现场未佩戴劳动防护用品，自我防范意识不强，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。

    六、事故防范及整改措施

    1、安捷电梯要完善和落实各项安全管理制度、特种作业操作规程和岗位责任制，特别是特种作业操作规程的落实，立即组织开展隐患排查和治理工作，吸取本次事故的教训，举一反三、引以为戒，杜绝生产安全事故的发生。

    2、安捷电梯要加强安全生产教育培训，并针对岗位实际开展危险因素、防范及应急措施的教育培训，尤其是现场处置知识的培训。

    3、安捷电梯要明确职责，强化对现场的安全监督检查，督促作业人员严格按章作业。

    4、安全监管和行业主管部门要及时总结该起事故发生的教训，加大对辖区内涉及特种设备企业的监管力度和企业违章作业的督查力度，督促相关企业做好隐患排查治理工作，防止各类事故再次发生。

“3.09”事故调查组

2016年3月18日