【事故调查报告】马鞍山市玉江机械化工有限公司“6.28”事故调查报告

　　2014年6月28日，向山镇创业园北区马鞍山市玉江机械化工有限公司在生产过程中发生一起物体打击事故，死亡一人，轻伤一人。

　　事故发生后，市安监局值班领导、区政府分管领导、区安监局局长、向山镇有关领导及时赶赴现场，了解事故情况，指导善后工作。区政府主要领导对事故善后处理和调查工作进行了安排。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），区政府成立由胡文光副区长为组长，区安监局局长施建平为副组长，区安监局、区工会、区监察局、雨山公安分局及向山镇有关人员组成的事故调查组，并邀请区检察院及中钢矿院相关专家参加。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位概况

    马鞍山市玉江机械化工有限公司（以下简称玉江化工）位于向山镇杜塘村境内，成立于1996年1月，占地总面积37亩，注册资金80万元，法定代表人：张玉福，公司现有职工114人。主要产品为K酸、H酸等染料中间体。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　2014年6月28日，该公司按常规在反应釜内母液不足的情况下，打开空气泵将母液罐的母液通过气压（压力为2-4公斤∕平方厘米）压送至反应釜内。当日19点45分左右，职工刘宗富在K酸车间作业时，听到的母液罐人孔盖处有漏气声，在未采取卸压措施的情况下，前往人孔盖处弯腰检查泄漏点，就在此时被当班值班主任王霞玲巡视至母液罐区时发现，并走过去制止刘宗富的不安全行为时，突然间人孔盖被罐内压缩空气顶飞。飞出的人孔盖砸中刘宗富的头部，飞溅的密封垫片将王霞玲面部划伤。事故发生后，其他当班工人及带班领导立即拨打“110”报警、“120”急救电话。公司立即派车将刘宗富送往市人民医院，经抢救无效死亡。将王霞玲送往向山镇人民医院包扎。

　　三、事故造成的人员伤亡情况

    该起事故造成一人死亡，一人轻伤。死者刘宗富，男，本市***镇人；伤者王霞玲，男，湖北省**市人。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

    经专家和调查人员事故现场查看，母液罐人孔盖及母液罐上的8个固定螺孔和配备的螺栓（螺栓头在下）都不相匹配（螺栓头直径20毫米，固定螺孔直径22毫米），仅靠螺栓垫片承受压力。当母液罐处在一定气压状态下，垫片受压变形，连同螺栓一起从固定螺孔带出，飞出的人孔盖砸中作业人员。

　　1、直接原因：人孔盖被压缩空气顶飞，击中刘宗富头部。

　　2、间接原因：

　　（1）企业未制定详细母液压送操作规程。

　　（2）企业未对职工进行岗位操作规程教育。

　　（3）企业隐患排查不仔细，存在隐患未及时发现。

　　（4）职工安全意识淡薄，违章作业。

　　（二）事故性质

　　这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及处理建议

　　1、玉江化工未履行安全生产职责，相关操作规程缺失，未对员工进行严格的专项培训，隐患排查不仔细，存在的隐患未及时发现和整治。作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，给予玉江化工处以罚款11万元人民币的行政处罚。

　　2、玉江化工法定代表人张玉福，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责，安全检查不到位、操作规程不健全、规章制度落实不到位，对事故发生负有直接领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第十七条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，给予张玉福处以1.02万元人民币的行政罚款。

　　3、玉江化工职工刘宗富，安全意识淡薄，自我防范意识不强，违章作业，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究责任。

　　4、鉴于向山镇政府对玉江化工监管不力，隐患排查不细，予以通报批评并由区领导约谈镇有关负责人。区安监局督促企业隐患排查不力，予以通报批评。

　　六、事故防范及整改措施

　　1、玉江化工要完善和落实各项安全管理制度、操作规程和岗位责任制，立即组织开展隐患排查和治理工作，吸取本次事故的教训，举一反三、引以为戒，杜绝生产安全事故的发生。

　　2、玉江化工要加强安全生产教育培训。除对员工进行“三级”安全知识教育培训外，还应针对岗位实际开展危险因素、防范及应急措施的教育培训，尤其是现场处置知识的培训。

　　3、玉江化工要明确职责，强化对现场的安全监督检查，特别是危险作业安全管理，督促作业人员严格按章作业，做到特种作业持证上岗。

　　4、向山镇应强化属地监管责任，进一步加大对企业的监管力度，帮助和指导企业开展隐患治理排查，督促企业完成隐患治理闭环。

　　5、区安监局要认真及时总结该起事故发生的教训，加大监督管理力度，迅速在全区安排部署大检查大整治专项行动。

　　6、各乡镇街道、开发区及行业主管部门结合大检查大整治专项行动，督促企业仔细排查和整改事故隐患工作，防止各类事故再次发生。

　　　　　　　　　　　　　　　　“6.28”事故调查组

               　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2014年7月28日