【事故调查报告】“2016.9.8”事故调查报告

    2016年9月8日上午10时45分左右，滨江文化公园灯展布置现场发生一起触电事故，死亡一人。

    事故发生后，区政府分管领导、区安监局局长、滨江新区有关领导及时赶赴现场，了解事故情况，指导善后工作。区政府主要领导对事故善后处理和调查工作进行了安排。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），区政府成立由胡文光副区长为组长，区安监局局长施建平为副组长，区安监局、区工会、区监察局、区文旅体局、雨山公安分局、滨江新区及中钢矿院专家组成事故调查组，并邀请区检察院参加。调查组通过现场勘察、询问相关人员和查看有关资料等方式，对事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：

    一、事故单位概况

    自贡市弘扬彩灯文化有限公司（以下简称弘扬公司）成立于2002年1月9日，公司法定代表人：刘洪。注册资本：贰仟万元整。公司注册地址：自贡市自流井区***12号（外贸大楼4楼）。经营范围：彩灯设计、制作、安装、展出、销售；园林景观工程；景点雕塑设计、制作、安装；仿真动植物制作、安装、销售；城市亮化工程；室内外装饰装修；销售：建材、装饰材料、五金交电产品、日用百货、化工产品（不含危化品及易制毒品）；进出口贸易业务。（以上范围国家有专项规定的从其规定）

    二、事故单位工程概况

    根据市文旅委和市促贸会《关于举办中秋国庆大型灯会的意见》（马文旅[2016]118号），同意马鞍山青年国际旅行社有限责任公司（以下简称青年旅行社）中秋、国庆期间在长江市民休闲文化公园（滨江文化公园）举办大型灯会活动。2016年7月25日，青年旅行社与弘扬公司签订彩灯制作、安装和布展合同。按照合同要求青年旅行社在马鞍山富马智联科技园内租赁场地，用于弘扬公司制作彩灯。8月15日起，弘扬公司先后派出96名工人来到富马智联科技园内进行彩灯的制作工作。9月5日，弘扬公司彩灯的制作完毕，陆续将彩灯运至滨江文化公园内进行安装。

    三、事故发生经过

    9月8日上午7时许，弘扬公司邹龙全与范恒星安装组在滨江文化公园广场中央东边荷花池内进行荷花形彩灯的安装。该荷花形彩灯高约2.5米，下端由铁架固定立在水中。上午10时30分左右，安装完成的荷花形彩灯，开始接电试灯。范恒星将荷花形彩灯电源线从荷花池边配电箱的漏电保护器上端连接，邹龙全站在荷花池水中观看。在接通电源的一瞬间，邹龙全大叫一声，倒在荷花池内。范恒星连忙断开电源，跳入水中将邹龙全救到岸上。同时，施工负责人吕全刚、现场安全负责人罗官良相继赶来对邹龙全展开急救，并拨打了“120”急救电话求助。约20分钟后“120”急救车赶到事故现场，将邹龙全送往十七冶医院抢救，于当日中午12时30分抢救无效死亡。

    四、事故应急处置评估

    （一）应急处置情况

    事故发生后，现场人员第一时间进行了救援，并及时报告了事故情况。

    10时31分，现场工人范恒星等开始对邹龙全展开心肺复苏，施工负责人吕全刚电话向现场安全负责人罗官良报告了事故情况，并拨打了“120”急救电话求助。

    10时32分，罗官良赶到事故现场，组织安排对邹龙全的救治工作，并展开保护现场、人员警戒等工作。

    10时50分左右，“120”急救车到达现场，将邹龙全送往十七冶医院急救。

    11时左右，滨江新区指挥部接到罗官良事故报告。滨江新区指挥部立即派人赶赴事故现场及十七冶医院。

    13时左右，区安监局接到事故报告，立即组织人员前往事故现场及十七冶医院调查了解。

    15时左右，区安监局向市安监局上报了事故，并在国家安监总局安全生产事故统计系统上报了事故。

   （二）应急处置评估

    事故应急处置得当，事故报告及时，相关部门联动紧密，处置得当。

    五、事故造成的人员伤亡情况

    该起事故造成一人死亡。死者邹龙全，男，45岁四川省自贡市沿滩区卫坪镇人。

    六、事故发生的原因和事故性质

   （一）事故发生的原因

    1、直接原因：邹龙全触电导致死亡。

    2、间接原因：

   （1）弘扬公司未对施工现场进行有效安全管理，安全管理不到位，作业现场隐患排查不到位，劳动保护不到位。

   （2）弘扬公司未按规定使用潜水电缆。试灯时未按规定接电。

   （3）灯展承包方青年旅行社对施工现场安全缺乏管理，以包带管。

   （4）施工人员邹龙全安全意识淡薄，在水中试电过程中，未佩戴劳动防护用品。

   （二）事故性质

    这是一起生产安全责任事故。

    七、事故责任的认定以及处理建议

    1、弘扬公司对施工现场安全管理混乱、施工现场违章作业、未按规定使用潜水电缆、对施工人员缺乏安全教育培训、违规使用电工证过期的员工邹龙全从事电工作业，作业现场隐患排查欠缺，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，给予处以罚款20万元人民币的行政处罚。

    2、弘扬公司法定代表人刘洪，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的职责，没有落实安全生产责任，对事故发生负有直接领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第十八条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，给予刘洪处以罚款7880元人民币的行政处罚。

    3、弘扬公司员工邹龙全安全意识淡薄，电工操作证过期的情况下，从事电工作业。在水中试电的过程中，未佩戴劳动防护用品，对这起事故发生负有直接责任。鉴于邹龙全已死亡，不予追究责任。

    4、灯展承包方青年旅行社，未与弘扬公司签订专门的安全生产管理协议，对施工现场安全缺乏管理，对这起事故发生负有管理责任。根据《安全生产法》第一百条第二款的规定，给予青年旅行社罚款5000元的行政处罚;给予青年旅行社法定代表人郭庆处以罚款1000元人民币的行政处罚。

    六、事故防范及整改措施

    1、弘扬公司要完善和落实各项安全管理制度、岗位责任制，认真开展隐患排查和治理工作，吸取本次事故的教训，举一反三、引以为戒，杜绝生产安全事故的发生。

    2、弘扬公司要加强安全生产教育培训，并针对岗位实际开展危险因素的辨识和防范，明确岗位职责，强化对现场的安全监督检查，督促作业人员严格按章作业，禁止特种作业人员无证上岗。

    3、青年旅行社要在今后类似的活动中，加强安全生产管理工作，避免以包代管。

    4、安全监管部门要及时总结该起事故发生的教训，加大对辖区内涉及大型群众活动施工场地的督查力度，督促相关企业做好隐患排查治理工作，防止同类事故再次发生。

“9.8”事故调查组

                2016年9月26日